Vírusová hepatitída typ E (HEV)

  • anti-HEV IgM
  • anti-HEV IgG

Vírusová hepatitída E (Infekčný vírusový zápal pečene typu E, žltačka typu E, Hepatitis E)

Charakteristika

Vírusová hepatitída typu E je prenosné, infekčné ochorenie pečene, ktorého pôvodcom je vírus hepatitídy E (HEV). Infekcia je u nás najčastejšie importovaná z endemických oblastí vzhľadom k nárastu turistiky. Patrí k tzv. chorobám špinavých rúk.

Pôvodca ochorenia

Vírus hepatitídy E (HEV), čeľaď Hepeviridae (v staršej literatúre Caliciviridae), rod Hepevirus. Je to RNA vírus, ktorý má štyri genotypy – 1, 2, 3 a 4.

Genotypy 1 2 infikujú len ľudí a sú často spojené s rozsiahlymi epidémiami v krajinách, v ktorých je nízky hygienický štandard alebo sa v dôsledku živelných katastrof hygienický štandard znížil.

Genotypy 34 spôsobujú infekcie u ľudí, ošípaných a iných živočíšnych druhov (môžu mať charakter zoonózy) a sú zodpovedné za ochorenia nielen v rozvojových, ale aj v priemyselne vyspelých krajinách vrátane SR.

Vírus je odolný voči vplyvom vonkajšieho prostredia. Spoľahlivo ho ničí autoklávovanie. Z oxidačných činidiel sú účinné najmä chlórové dezinfekčné preparáty. Vírus je však rezistentný voči pôsobeniu chlóru v koncentráciách, ktoré sa používajú pre prípravu pitnej vody. Ďalej je účinná kyselina peroctová; z aldehydových činidiel glutaraldehyd alebo formaldehyd.

Klinický obraz

Inkubačná doba sa pohybuje od 14 do 70 dní, s priemerom 40 dní.

Prenos vírusu hepatitídy E je najčastejšie fekálno-orálnou cestou, cez ústa do tráviaceho traktu a krvou do pečene, odtiaľ do tráviaceho systému, z ktorého sa vylučuje stolicou počas troch až siedmych týždňov. Začiatok vylučovania vírusu stolicou je tesne pred nástupom klinických príznakov.

Zdroj infekcie

  • stolica infikovaného človeka,
  • mäso a produkty infikovaných zvierat (prenos zo zvieraťa na človeka – charakter zoonózy),
  • voda a potraviny (fekálne kontaminované),
  • transfúzia infikovaných krvných produktov,
  • infikovaná tehotná žena (vertikálny prenos na jej plod),

Príznaky a symptómy ochorenia

  • Asymptomaticky priebeh – u 30 až 50 % infikovaných. Boli dokázané aj asymptomaticky prebiehajúce reinfekcie.
  • Akútny priebeh – u hepatitídy E je podobný klinickému obrazu  vírusovej hepatitídy A, len symptómy hepatitídy E sú výraznejšie, priebeh ochorenia je ťažší a zlyhanie pečene je častejšie ako u hepatitídy A. Typické príznaky sú
    • chrípkové (bolesti hlavy, horúčka, únava, nádcha, zápal spojoviek),
    • kĺbové (opuch a bolesti viacerých kĺbov, hlavne drobných),
    • gastrointestinálne (nevoľnosť, zvracanie, nauzea, nechutenstvo, zväčšenie pečene, bolesti brucha a žltačka),
  • Chronický  priebeh – u ťažko  imunodeficientných  pacientov  (najmä  po  transplantácii) môže hepatitída E vyústiť do chronickej infekcie s  fibrózou a  cirhózou pečene. U imunokompetentných osôb infekcia do chronického štádia neprechádza.
  • Fulminantný priebeh - sa prejavuje ako akútne zlyhanie pečene, čo môže viesť až k úmrtiu. Ťažký priebeh sa pripisuje generalizovanej autoimunitnej reakcii. Najnebezpečnejšia je infekcia v gravidite, kedy letalita pri nákaze v treťom trimestri dosahuje až 20 %, kým u ostatnej populácie sa letalita pohybuje medzi 0,5 - 4 %.

Boli pozorované rozdiely pri infekcii rôznymi genotypmi.

  • Genotyp 1 – najvyššia incidencia u ľudí medzi 15 – 35 rokom života s letalitou 1 %.
  • Genotyp 3 4 – častejšie u starších ľudí (> 60 rokov, najmä v Japonsku), letalita 5 - 10 %.

Terapia

Zatiaľ neexistuje žiadna účinná špecifická antivírusová liečba hepatitídy E, ktorá by zmenila jej priebeh. Drvivá väčšina pacientov s hepatitídou sa zotaví spontánne a hospitalizácia nie je nutná. Fulminantná forma hepatitídy si však jednoznačne hospitalizáciu vyžaduje.

Liečba akútnej infekčnej hepatitídy typu E je symptomatická a podporná, zahŕňa :

  • režimové opatrenia – pokoj na lôžku väčšinou na infekčnom oddelení, pokoj nemusí byť absolútny
  • diéta – v prvých dňoch sacharidová, s dočasným vylúčením mastných jedál, neskôr po odznení zažívacích problémov sa pridávajú aj bielkoviny.
  • medikamenty
    • látky na podporu funkcie pečene, tzv. hepatoprotektíva
    • vitamíny skupiny B, vitamíny C a K,
    • kortikosteroidy, len v závažných prípadoch s rizikom rozvoja pečeňovej kómy,

Prognóza

Infekcia neprechádza do chronického štádia, z  hepatitídy E sa vylieči 98 % pacientov.

Boli pozorované rozdiely pri infekcii rôznymi genotypmi.

Nebezpečný je fulminantný priebeh u tehotných žien s úmrtnosťou až 20%, najmä v poslednom trimestri. Pravdepodobným vysvetlením tohto stavu je podobnosť medzi vírusovými a fetálnymi antigénmi ako aj fakt, že každé tehotenstvo je sprevádzané fyziologickou imunosupresiou, ktorá je nutná na to, aby imunitný systém matky toleroval antigény plodu. Tehotné ženy by aj z tohto dôvodu nemali cestovať do oblastí, kde sa hepatitída E endemicky vyskytuje.

Geografický výskyt

Hepatitída E sa vyskytuje na celom svete vo forme sporadických prípadov, ale aj vo forme rozsiahlych epidémií, najviac v Indii, Barme, Iráne, Bangladéši, Nepále, Pakistane, v bývalých stredoázijských republikách ZSSR, v Alžírsku, Líbyi, Somálsku, Mexiku, Indonézii, Číne i inde. Väčšinou šlo o epidémie v súvislosti s povodňami, pri ktorých došlo k fekálnej kontaminácii vodných zdrojov a vodovodných sietí.

Podľa informácií WHO sa každý rok vírusom hepatitídy E infikuje 20 miliónov ľudí. Z  nich až 3,5 milióna má priebeh akútnej hepatitídy typu E a 70 tisíc z nich na hepatitídu typu E zomrie, najmä pri infekcii genotypom 1 a 2. Až 65% všetkých úmrtí na hepatitídu typu E sa vyskytuje v oblastiach južnej a východnej Ázie, kde dosahuje séroprevalencia až 25%. V Egypte je 50% obyvateľov nad päť rokov veku pozitívnych na protilátky voči vírusu hepatitídy typu E.

Výskyt jednotlivých podtypov – genotypov HEV vo svete:

  • Podtyp vtáčej hepatitídy E. (AHEV)
  • Podtyp vírusu hepatitídy E izolovaný od Rhesus
  • Podtyp vírusu hepatitídy E 1 (HEV-1) Genotyp 1 izolovaný v Barme,
    vyskytuje sa v tropických a subtropických oblastiach Ázie a Afriky
  • Podtyp vírusu hepatitídy E 2 (HEV-2) Genotyp 2 izolovaný v Mexiku,
    vyskytuje sa v Mexiku, Strednej a Južnej Amerike a v Afrike
  • Podtyp vírusu hepatitídy E izolovaný v Mjanmarsku
  • Podtyp vírusu hepatitídy E izolovaný v Pakistane
  • Podtyp vírusu hepatitídy E 3 (HEV-3) Genotyp 3 vyskytujúci sa celosvetovo
  • Podtyp vírusu hepatitídy E 4 (HEV-4) Genotyp 4 vyskytujúci sa najmä v Ázii (Čína)
  • Podtyp vírusu hepatitídy E ošípaných (PHEV)
  • Podtyp vírusu hepatitídy E veľká pečeň a slezina (BLSV)

Prevencia

K základným opatreniam pre prevenciu nákazy patrí:

  • dodržiavanie zásad osobnej hygieny a hygieny prostredia,
  • zabezpečovanie zásobovania pitnou vodou - ochrana vodných zdrojov a zásobární,
  • ochrana potravín pred kontamináciou,
  • správna likvidácia ľudských fekálií,
  • dostatočná tepelná úprava mäsa.

Prevencia spočíva v očkovaní rizikových osôb (gravidné ženy, imunodeficientní pacienti, cestovatelia) a v dôslednom dodržiavaní hygienických zásah v endemických oblastiach výskytu hepatitídy E.

Očkovanie sa paušálne v praxi nepoužíva, ale boli uskutočnené štúdie jeho účinnosti. Očkovaniu sa podrobili osoby v rizikových oblastiach (vojaci). Očkovanie sa vykonáva troma dávkami rekombinantnej vakcíny. Už 14 dní po podaní poslednej dávky má vakcína ochranný účinok.

Laboratórna diagnostika

Diagnostika hepatitídy E je založená na dôkaze protilátok tried IgG a IgM anti-HEV metódou enzýmovej imunoanalýzy (CMIA, ELISA, ELFA). Na základe rôznych štúdií sa odhaduje, že anti-HEV IgM protilátky je možné zistiť 3 – 4 týždne po infekcii a sú dokázateľné spravidla až 3 mesiace. Tvorba anti HEV IgG protilátok nastupuje krátko po objavení sa protilátok triedy IgM, s vrcholom tvorby o niekoľko týždňov neskôr a sú zistiteľné dlhodobo (mesiace až roky po infekcii). V diagnostike sa používa i metóda imunoblotu na stanovenie protilátok triedy IgG aj IgM. Nadstavbová diagnostika využíva molekulárno-biologické metódy (dôkaz HEV RNA), používaná je najmä na epidemiologické štúdie výskytu a cirkulácie jednotlivých genotypov vírusu hepatitídy E v populácii.

Biologické vzorky, odber biologického materiálu a transport do laboratória

Na analýzu prítomnosti protilátok anti HEV sa odoberá krv v množstve 5 – 7 ml do odberovej súpravy určenej na odber a transport krvi s aktivátorom zrážania (krv na sérológiu). Do dvoch hodín sa môže krv skladovať a prepravovať pri teplote 18 - 23˚C. Ak skladovanie a transport budú trvať dlhší čas, vzorka sa musí uložiť a prepravovať pri teplote 2 - 8˚C (teplota v chladničke). Ak je doba potrebná na uloženie vzorky dlhšia, musí sa krv po zrazení scentrifugovať, oddeliť sérum od krvnej zrazeniny a v sterilnej skúmavke prepravovať iba sérum. Skúmavka musí byť správne označená. Ak je vzorka séra zmrazená, musí sa táto skutočnosť vyznačiť na žiadanke a vzorka musí byť prepravovaná v zmrazenom stave po celú dobu transportu.