Infekcia vírusom Epsteina a Barrovej (EBV)

  • špecifické protilátky:
    • anti-EBV IgM
    • anti-EBV IgG
    • anti-EBNA 1 IgG
    • anti-EBV IgA
  • heterofilné protilátky:
    • Paul-Bunnelova reakcia
    • IM test
  • dôkaz autochtónnej produkcie anti-EBV IgG (výpočet protilátkového indexu)
  • priamy dôkaz DNA EBV – kvalitatívne (PCR)
  • priamy dôkaz DNA EBV – kvantitatívne (PCR) – u vybraných pacientov

Klinický význam

Epsteinov-Barrovej vírus (EBV) patrí medzi herpetické vírusy a má tiež schopnosť po primárnej infekcii perzistovať v organizme. Vstupnou bránou infekcie je sliznica dutiny ústnej, prípadne tonzily. Infekcie vírusom EBV sú časté hlavne u detí a mladých dospelých.

Infekcie EBV sú časté hlavne u detí a mladých dospelých. U detí infekcie prebiehajú väčšinou inaparentne. U mladých dospelých je typickým prejavom infekcie – infekčná mononukleóza (IM). Ochorenie je spojené s výrazným oslabením obranyschopnosti organizmu, najmä v oblasti bunkovej imunity. Príznačné je prechodné vymiznutie pozitivity kožných testov, sprevádzané zvýšenou vnímavosťou k ďalším pridruženým nákazám. Na tonzilitíde u IM sa často etiologicky podieľa Streptococcus pyogenes. U normálne reagujúcich jedincov je imunosupresívny vplyv EBV infekcie dočasný.

Vzácnejšími komplikáciami sú: myokarditída, prechodný útlm krvotvorby, hemolytická anémia, ruptúra sleziny, neurologické komplikácie (encefalitída, polyradikuloneuritída), očné komplikácie a iné; a to i bez klinického obrazu IM. Výnimočne sa môže u niektorých jedincov po odznení akútneho štádia EBV infekcie postupne rozvinúť chronická aktívna EBV infekcia.

U osôb s funkčnou poruchou bunkovej imunity môže infekcia EBV navodiť rôzne choroby z autoimunitného procesu (reumatoidná artritída, proliferatívna lymfohistiocytóza, hemofagocytárny syndróm a iné). Vírus sa spája u pacientov s imunodeficitom aj s viacerými malignými ochoreniami – u nás napr. Hodgkinova choroba, T-lymfóm, B-lymfóm. Pri výraznej imunosupresii (napr. pacienti po transplantácii) je zvýšené riziko vzniku posttransplantačnej lymfoproliferatívnej choroby (PTLD).

Reaktivácia mnohých herpetických vírusov vrátane EBV je bežným javom v gravidite, v súvislosti s prirodzeným oslabením bunkovej imunity. Riziko prenosu infekcie na plod je však vo väčšine prípadov zanedbateľné.

Laboratórna diagnostika

Dôkaz protilátok

V rámci sérologického vyšetrenia je nutné vykonať súbor niekoľkých testov, v ktorých sa stanovujú rôzne druhy protilátok proti niekoľkým diagnosticky dôležitým vírusovým antigénom. Niektoré protilátky sa tvoria pri prvom kontakte s vírusom a následne pretrvávajú celý život (tzv. anamnestické protilátky, napr. IgG proti vírusovému kapsidovému antigénu – VCA). Iné protilátky sa tvoria prechodne ako odozva na aktívnu infekciu (primárna infekcia alebo reaktivácia vírusu), napr. protilátky v triede IgM alebo IgA proti VCA, alebo IgG proti včasnému antigénu (EA). IgG proti nukleárnemu antigénu EBV (EBNA 1) sa tvorí po primárnej infekcii oneskorene (obyčajne v 2. až 5. mesiaci po infekcii, výnimočne až v 6. až 12. mesiaci) a používa sa pre rozlíšenie primárnej infekcie od reaktivácie. Pri primárnej infekcii sa spravidla tvoria špecifické IgM a IgA vo vysokej hladine a často pretrvávajú ešte niekoľko týždňov, resp. mesiacov po odznení ochorenia. Pri reaktivácii EBV dosahujú tieto protilátky len nízke hladiny alebo sa vôbec netvoria. Naopak, nakoľko je reaktivácia vírusu najčastejšie bezpríznaková, môžeme tieto protilátky (najmä IgG proti EA alebo IgA proti VCA) náhodne zachytiť u zdravých jedincov.

Ak je potrebné posúdiť signifikantné zmeny v protilátkovej aktivite, vyšetrenie druhej vzorky pri sledovaní IgM je vhodné minimálne o 5-10 dní, pri sledovaní IgG o 2-3 týždne, resp. podľa odporúčania laboratória.

Výsledok sérologického vyšetrenia musí byť hodnotený v súvislosti s klinickým stavom pacienta a s výsledkami iných laboratórnych vyšetrení.

Stanovenie samotných anti-EBV IgM nestačí pre dôkaz primárnej, či rekurentnej infekcie, možná je aj heterotypická imunitná odpoveď vplyvom inej prebiehajúcej infekcie (napr. CMV, iné herpetické vírusy, borélie, vírus parotitídy, vírus rubeoly, vírus hepatitídy A).

Paulova-Bunnelova reakcia [(dôkaz heterofilných protilátok proti baraním erytrocytom (priama hemaglutinácia)] sa ako skríningová metóda v diagnostike infekčnej mononukleózy v súčasnosti už menej často používa. Heterofilné protilátky sú prítomné asi u 90 % pacientov s infekčnou mononukleózou. Tieto protilátky nie sú vhodné na diagnostiku infekčnej mononukleózy u detí do 5 rokov, prítomné sú len v 40 - 50 %. Ďalšou skríningovou metódou na dôkaz infekčnej mononukleózy je IM test [(dôkaz heterofilných protilátok proti konským erytrocytom (priama hemaglutinácia)]. V prípade vysokých titrov heterofilných protilátok a v korelácii s krvným obrazom a klinickým stavom pacienta sú postačujúce, pri stredných a nízkych hodnotách je potrebné vyšetriť špecifické protilátky proti EBV.

Dôkaz EBV DNA (PCR)

Priamy dôkaz EBV DNA používame predovšetkým pri diagnostike lymfoproliferatívnych ochorení u imunodeficientných pacientov, chronických aktívnych EBV infekciách, neurologických komplikáciách spojených s EB vírusovou infekciou, monitorovaní reakcie na liečbu.

Kvalitatívne metódy detekcie EBV DNA majú nízku prediktívnu hodnotu, preto sa v súčasnosti odporúčajú metódy kvantitatívnej PCR, ktorej výsledky sú prínosné v prípade, že sú interpretované v súvislosti s výsledkami sérologických vyšetrení (s výnimkou ťažko imunosuprimovaných pacientov) a s ohľadom na klinický stav pacienta.

Pri interpretácii výsledku vyšetrenia je potrebné mať na zreteli prirodzenú prítomnosť latentného alebo asymptomaticky vylučovaného vírusu v určitých kompartmentoch. EBV a prechodne i CMV, HHV6 alebo HHV7 možno citlivou metódou dokázať i u zdravých asymptomatických jedincov. Pre účely diagnostiky, či monitorovania infekcie je preto nevyhnutné kvantitatívne stanovenie hladín týchto vírusov v krvi, prípadne sledovanie ich dynamiky.

Odporúčané postupy pre laboratórnu diagnostiku infekcií vyvolaných
Epsteinovým-Barrovej vírusom

Infekčná mononukleóza

  1. základné:
    • anti-EBV IgM, IgG; anti-EBNA 1 IgG (ELISA, CLIA)
      • (doplnenie anti-EBV IgA zváži laboratórium)
  2. nadstavbové:
    • EBV DNA (PCR)
      • krv (do EDTA)

Ochorenie nervovej sústavy / oka

  1. základné:
    • EBV DNA (PCR)
      • CSF* / očná tekutina*
      • krv (do EDTA)*
    • anti-EBV IgM, IgG (ELISA); stanovenie intratekálnej/intraokulárnej syntézy
      • paralelný odber CSF/sklovca a séra (časť CSF/sklovca a séra zaslať do likvorologického laboratória na stanovenie o.i. celkového IgG a albumínu)

Ochorenie u imunodeficientných pacientov (PTLD)

  1. základné:
    • EBV DNA (PCR)
      • krv (do EDTA)*; resp. sliny, BAL, biopsia, CSF*, perikardiálny výpotok* a iné

Poznámka:
* v prípade pozitivity EBV DNA PCR odporúčané stanovenie nálože DNA

Metódy

  • ELISA – enzýmová imunoanalýza pre stanovenie špecifických protilátok proti EBV       (EBV IgM/ IgA – korigovaná absorbancia; EBV IgG – kvantitatívne [U/ml]); dôkaz autochtónnej produkcie špecifických IgG
  • CLIA – chemiluminiscenčná imunoanalýza pre stanovenie špecifických protilátok proti EBV        (EBV VCA IgM, EBV VCA IgG, EBNA 1 IgG – kvantitatívne [U/ml])
  • PCR – polymerázová reťazová reakcia
  • kvalitatívna (real-time) pre detekciu EBV DNA
  • kvantitatívna (real-time) pre stanovenie nálože EBV DNA [kópie DNA/ml]

Klinický materiál

Pre dôkaz špecifických protilátok

venózna krv odobratá do sérovej skúmavky so separátorom séra

Stanovenie autochtónnej produkcie anti-EBV IgG

paralelný odber likvoru / očnej tekutiny a séra (časť likvoru / očnej tekutiny a séra zaslať do likvorologického laboratória na stanovenie o.i. celkového IgG a albumínu)

Pre dôkaz EBV DNA

nezrazená krv, likvor, kostná dreň, biopsia, očná tekutina, perikardiálny výpotok, BAL, spútum, sliny, slzy, výtery (nosohltana) a iný

Pokyny k odberu

Krv na PCR sa odoberá asepticky do skúmavky s EDTA (ako na krvný obraz) v množstve, ktoré odporúča výrobca. Ak nie sú k dispozícii komerčné skúmavky, je odber nasledovný: 0,5 M EDTA, pH 8,0; 100 μl EDTA/1 ml krvi.

Likvor, BAL, perikardiálny výpotok, punktáty, očná tekutina sa odoberá do sterilných skúmaviek v minimálnom množstve 0,5 - 1 ml.

Tkanivá (cca 1 x 1 x 1 mm) sa odoberajú do prázdnej sterilnej skúmavky.

Sliny, slzy, výtery sa odoberajú dakrónovým tampónom a zasielajú v skúmavke bez transportného média.

Odbery sa vykonávajú asepticky, vzorky sa okamžite zašlú do laboratória pri teplote 2 - 8 ºC (maximálne do 6 hod. po odbere). V prípade dlhšie trvajúceho transportu sa vzorky zamrazia pri -25 ± 6 °C. Pri tejto teplote sa potom transportuje aj materiál do laboratória.