Infekcia cytomegalovírusom (CMV)

  • anti-CMV IgM
  • anti-CMV IgG
  • stanovenie avidity anti-CMV IgG – u vybraných pacientov
  • dôkaz autochtónnej produkcie anti-CMV IgG (výpočet protilátkového indexu)
  • priamy dôkaz DNA CMV – kvalitatívne (PCR)
  • priamy dôkaz DNA CMV – kvantitatívne (PCR) – u vybraných pacientov

Krátka charakteristika

Ľudský cytomegalovírus je v populácii veľmi rozšírený a v súčasnosti je klinicky najvýznamnejším pôvodcom oportúnnych infekcií u imunodeficientných pacientov. Kľúčovým znakom CMV je schopnosť navodiť latenciu vo svojom hostiteľovi po prekonaní primárnej infekcie a možnosť reaktivovať sa následkom oslabeného imunitného systému. Rizikovú skupinu tvoria najmä pacienti po transplantácii kostnej drene, solídnych orgánov a pacienti s AIDS, u ktorých môže CMV infekcia vyvolať závažné systémové ochorenie. Primárne infekcie tehotných žien môžu viesť k transplacentárnemu prenosu vírusu na plod alebo k perinatálnej nákaze novorodenca.

Cytomegalovírus sa šíri podobne ako ostatné herpetické vírusy najmä blízkym kontaktom, a to slinami, močom, sekrétmi pohlavných orgánov, slzami a krvou. Premorenosť dospelej populácie dosahuje v rôznych oblastiach v závislosti od spôsobu života 50 - 100 %.

CMV infekcia u imunokompetentných hostiteľov prebieha väčšinou inaparentne, menej často je spojená s príznakmi infekčnej mononukleózy alebo hepatitídy. U transplantovaných pacientov sa vyvíja pestrá paleta klinického ochorenia asociovaného s CMV infekciou v období po transplantácii. Symptomatická CMV infekcia obyčajne predstavuje horúčku, nechutenstvo a malátnosť bez ďalších znakov alebo symptómov. Môže sa vyskytnúť myalgia, artralgia a artritída, ale syndróm mononukleózy, sprevádzaný lymfadenopatiou alebo splenomegáliou typický pre imunokompetentných hostiteľov je u transplantovaných pacientov zriedkavý. Život ohrozujúcimi komplikáciami môžu byť ťažké infekcie GIT (gastrointestinálny systém), hepatitída a pneumónia.

Sérologická diagnostika sa opiera predovšetkým o stanovenie špecifických protilátok triedy IgM a IgG. U gravidných žien je veľmi dôležité odlíšiť primárnu infekciu od sekundárnej. Detekcia primárnej infekcie sa zakladá na sérokonverzii alebo na signifikantnom zvýšení hladín IgG protilátok, na detekcii IgM a nízkej avidite IgG protilátok. Prítomnosť IgM protilátok je veľmi ťažké interpretovať, môžu byť detegované dlhší čas po primárnej i sekundárnej infekcii, pri skríženej reaktivite alebo pri polyklonálnej stimulácii imunitného systému.

U transplantovaných pacientov je použitie sérologických metód často obmedzené, pretože hladina protilátok je ovplyvnená podávaním krvných prípravkov a špecifických hyperimúnnych imunoglobulínov. Na stanovenie diagnózy symptomatickej cytomegalovírusovej infekcie je treba súčasne posudzovať výsledky nepriamej sérologickej a priamej diagnostiky (dôkaz DNA vírusu metódami PCR) vždy v súvislosti s klinickým stavom pacienta. Zistenie infekcie CMV má terapeutický význam u pacientov po transplantácii, na zistenie primoinfekcie u detských onkologických pacientov, na detekciu CMV v mozgomiechovom moku a pod. Kvantitatívna PCR umožňuje sledovať vývoj ochorenia a reakciu na liečbu.

Odporúčané postupy pre laboratórnu diagnostiku

Infekčná mononukleóza; infekcia u malých detí

  1. základné:
    • dôkaz špecifických protilátok proti CMV – zo séra
      • na žiadanku uviesť anti-CMV IgM, IgG
  2. nadstavbové:
    • dôkaz CMV DNA - periférna krv (do EDTA), výter z nosohltanu, spojovky (predovšetkým malé deti)
      • na žiadanku uviesť: CMV PCR

Ochorenie nervovej sústavy / oka

  1. základné:
    • dôkaz CMV DNA – likvor* / očná tekutina*
      • na žiadanku uviesť: CMV PCR/ CMV PCR kvantitatívne
    • dôkaz špecifických protilátok proti CMVparalelný odber likvoru / očnej tekutiny a séra (časť likvoru / očnej tekutiny a séra zaslať do likvorologického laboratória na stanovenie o.i. celkového IgG a albumínu)
      • na žiadanku uviesť anti-CMV IgM, IgG; resp. stanovenie autochtónnej syntézy

Prenatálna diagnostika kongenitálnych infekcií

  1. dôkaz primárnej infekcie u matky:
    1. základné:
      • dôkaz špecifických protilátok proti CMV – zo séra
        • na žiadanku uviesť anti-CMV IgM, IgG, avidita IgG
    2. doplňujúce:
      • dôkaz CMV DNA - periférna krv (do EDTA)*, moč
        • na žiadanku uviesť: CMV PCR/ CMV PCR kvantitatívne
  2. dôkaz infekcie plodu:
    1. základné:
      • dôkaz CMV DNA – amniotická tekutina*
        • na žiadanku uviesť: CMV PCR/ CMV PCR kvantitatívne

Ochorenie novorodencov

  1. základné:
    • dôkaz CMV DNA - periférna krv (do EDTA)*
    • dôkaz CMV DNA - moč, Guthrie card, sliny, BAL, biopsia, likvor*
      • na žiadanku uviesť: CMV PCR/ CMV PCR kvantitatívne
  2. doplňujúce:
    • dôkaz špecifických protilátok proti CMV – zo séra
      • na žiadanku uviesť anti-CMV IgM, IgG

Ochorenie u imunodeficientných pacientov

  1. preventívne sledovanie aktívnej infekcie:
    1. základné:
      • dôkaz CMV DNA - periférna krv (do EDTA)*, (BAL, moč, likvor*, stolica, biopsia, sliny a iné)
        • na žiadanku uviesť: CMV PCR/ CMV PCR kvantitatívne
    2. doplňujúce:
      • dôkaz špecifických protilátok proti CMV – zo séra
        • na žiadanku uviesť anti-CMV IgM, IgG
  2. dôkaz cytomegalovírusového ochorenia:
    • dôkaz CMV DNA – periférna krv (do EDTA)*
    • dôkaz CMV DNA - moč, sliny, BAL, biopsia, likvor* a iné
      • na žiadanku uviesť: CMV PCR/ CMV PCR kvantitatívne

Poznámka

* v prípade pozitivity CMV DNA PCR odporúčané stanovenie nálože DNA

Metódy

  • ELISA – enzýmová imunoanalýza (CMV IgM – korigovaná absorbancia; CMV IgG – titer); dôkaz autochtónnej produkcie špecifických IgG
  • CMIA – chemiluminiscenčná imunoanalýza (IgM – index pozitivity; IgG – kvantitatívna AU/ml; avidita IgG - %)
  • PCR – polymerázová reťazová reakcia (nested end-point) pre detekciu CMV DNA
  • Kvantitatívna PCR (real-time) –  pre stanovenie nálože CMV DNA (kópie DNA/ml; IU/ml)

Klinický materiál

Pre dôkaz špecifických protilátok

venózna krv odobratá do skúmavky so separátorom séra (gélový, resp. guličkový)

Stanovenie autochtónnej produkcie anti-CMV IgG

paralelný odber likvoru / očnej tekutiny a séra (časť likvoru / očnej tekutiny a séra zaslať do likvorologického laboratória na stanovenie o.i. celkového IgG a albumínu)

Pre dôkaz CMV DNA

nezrazená krv, likvor, kostná dreň, biopsia, očná tekutina, perikardiálny výpotok, BAL, spútum, amniotická tekutina, moč, stolica, sliny, slzy, výtery (nosohltana), Guthrieho kartičky (suchá kvapka) a iný

Pokyny k odberu

Krv na PCR sa odoberá asepticky do skúmavky s EDTA (ako na krvný obraz) v množstve, ktoré odporúča výrobca. Ak nie sú k dispozícii komerčné skúmavky, je odber nasledovný: 0,5 M EDTA, pH 8,0; 100 μl EDTA/1 ml krvi.

Likvor, BAL, perikardiálny výpotok, punktáty, očná tekutina, amniotická tekutina sa odoberá do sterilných skúmaviek v minimálnom množstve 0,5 - 1 ml.

Tkanivá (cca 1 x 1 x 1 mm) sa odoberajú do prázdnej sterilnej skúmavky.

Moč sa odoberá v množstve minimálne 5 ml do sterilnej skúmavky.

Sliny, slzy, výtery sa odoberajú dakrónovým tampónom a zasielajú v skúmavke bez transportného média.

Odbery sa vykonávajú asepticky, vzorky sa okamžite zašlú do laboratória pri teplote 2 - 8 ºC (maximálne do 6 hod. po odbere). V prípade dlhšie trvajúceho transportu sa vzorky zamrazia pri -25 ± 6 °C. Pri tejto teplote sa potom transportuje aj materiál do laboratória.