Chlamýdiové infekcie

  • anti-Chlamydia  pneumoniae IgA
  • anti-Chlamydia  pneumoniae IgG
  • anti-Chlamydia trachomatis IgA
  • anti-Chlamydia trachomatis IgG
  • anti-Chlamydia psittaci IgA
  • anti-Chlamydia psittaci IgG
  • Chlamydia pneumoniae – dôkaz DNA - kvalitatívne (PCR)
  • Chlamydia trachomatis – dôkaz DNA - kvalitatívne (PCR)

Choroby spôsobené Chlamydia pneumoniae

Chlamydia pneumoniae spôsobuje infekcie hornej a dolnej časti respiračného (dýchacieho) systému, kam patria sinusitídy, faryngitídy, bronchitídy aj pneumónie. Odhaduje sa, že je celosvetovo zodpovedná za 5 - 15 % pneumónií získaných v kolektíve. Ich diagnostika a liečba sa odlišuje od iných typických bakteriálnych patogénov (Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae), z čoho vychádza pomenovanie "atypická pneumónia". Hoci priebeh infekcie je prevažne asymptomatický až mierny, klinický význam je v navodení chronickej zápalovej reakcie, ktorá vytvára podmienky pre prechod do chronickej bronchitídy, chronickej obštrukčnej pľúcnej choroby, sarkoidózy a astmy.

I keď je známa perzistencia, rekurencia, reinfekcia chlamýdiami, nie sú dôkazy o chronickom ochorení vyvolanom chlamýdiami. Predpokladá sa, že tieto ochorenia sú multifaktoriálne a imunitne mediované, kedy určitý podiel na indukcii, resp. evokácii môžu mať chlamýdie. Na druhej strane v medicíne založenej na dôkazoch (evidence based medicine, EBM) v kontrolovaných klinických štúdiách a metaanalýzach, dlhodobá antibiotická protichlamýdiová terapia nie je úspešná, prevažuje riziko nad prospechom a je nákladovo neefektívna. C. pneumoniae je označovaná za patogenetický faktor u mnohých pôvodne neinfekčných chronických ochorení, napr. astmy, aterosklerózy, roztrúsenej sklerózy, temporálnej artritídy, Alzheimerovej choroby, karcinómu pľúc, makulárnej degenerácie sietnice atď. Podobná situácia je u asociácie C. trachomatis a reaktivnej artritídy, Reiterovho syndrómu a nediferenciovanej oligartritídy a u niektorých ďalších druhov z čeľadi Chlamydiales. Kauzálna súvislosť nebola vo veľkých štúdiách ani u jedného vyššie uvedeného ochorenia potvrdená.

Pôvodca ochorenia

Chlamydia pneumoniae je malá gramnegatívna baktéria (0,2 - 1 μm). Patrí do čeľade Chlamydiaceae, rod Chlamydophila. Na povrchu chlamýdiovej bunky je lokalizovaný rodovo špecifický termostabilný lipopolysacharid (LPS) - hlavný endotoxín gramnegatívnych baktérií, vonkajšie membránové proteíny (OMP) a proteíny tepelného šoku (Hsp). Hlavne Hsp60 a Hsp70 sú vysoko imunogénne v priebehu prirodzenej infekcie.  Podobne ako vírusy sú chlamýdie obligatórne intracelulárne (vnútrobunkové) parazity. Na rozdiel od vírusov však obsahujú DNA aj RNA, ribozómy a bunkovú stenu. Od baktérií sa líšia neprítomnosťou peptidoglykanu v stene a neschopnosťou syntetizovať ATP (adenozíntrifosfát). Využívajú ATP z hostiteľskej bunky a preto sa označujú pojmom energetické parazity.

Unikátny dvojfázový vývojový cyklus (obr. 1) chlamýdií je odlišný od všetkých ostatných mikroorganizmov. Prechádza niekoľkými transformáciami. Biologicky neaktívne infekčné elementárne teliesko rezistentné k faktorom prostredia a k antibiotikám, schopné prežiť mimo organizmu sa z infikovanej osoby kvapôčkami a infekčným aerosólom dostane k vnímavej hostiteľskej bunke, ktorá ho procesom podobným endocytóze vtiahne  v endozóme dnu. Na rozdiel od procesu typického pre fagocytózu však nie je deštruované lyzozómami, ale po 8 - 9 hodinách od vstupu do bunky stráca dreňovú časť. Bunečná stena porušením disulfidových väzieb mäkne, teliesko zväčšuje svoj objem a transformuje sa na neinfekčné, avšak metabolicky aktívne retikulárne teliesko, ktoré sa začne v endozóme replikovať binárnym delením. Za 18 - 20 hodín kondenzuje DNA, v proteínoch vonkajšej membrány sa vytvárajú disulfidové väzby a vo vnútri endozomálnej vezikuly sa vytvárajú nové elementárne telieska. Na konci rastového cyklu je cytoplazma hostiteľskej bunky takmer úplne vyplnená intracelulárnou vakuolou (inklúziou) plnou elementárnych teliesok, čo väčšinou končí roztrhnutím (smrťou) bunky a výsevom infekčných elementárnych teliesok, ktoré infikujú ďalšie vnímavé bunky (obr. 2). Za určitých okolností (nutričný deficit, interferóngama, antibiotiká) sa môžu elementárne telieska zmeniť na zväčšené atypické aberantné chlamydiálne formy (kryptické telieska). Tieto aberantné formy  sú schopné perzistovať vo vnútri hostiteľskej bunky rôzne dlhý čas, čím spôsobujú chronickú perzistentnú infekciu.

Diagnostika

Kultivačné vyšetrenie náročné a zdĺhavé, vyžadujú špecialné kultivačné médiá (bunkové kultúry, kuracie embryá), rýchlu dopravu vzorky do laboratória vo vhodnom transportnom médiu, a preto sa v rutinnej diagnostike nevyužíva.

Detekcia antigénov nevyžaduje prítomnosť živého mikroorganizmu, ani špeciálny spôsob prepravy vzorky do laboratória. Využíva buď špecifické monoklonálne protilátky proti elementárnym telieskam Chlamydia pneumoniae v imunofluorescenčnom teste, alebo dôkaz lipopolysacharidového antigénu v teste ELISA, čo je však zaťažené možnosťou falošne pozitívnych výsledkov pre skrížené antigénne reakcie s antigénmi iných baktérií.

Metódy molekulárnej biológie (PCR) umožňujú amplifikovať malé množstvo špecifickej nukleovej kyseliny zo spúta, výteru alebo výplachu nosohltanu, z bronchiálneho sekrétu (aspirátu) a výnimočne z krvi (odobratej do EDTA). Metóda je rýchla a spoľahlivá, s minimálnym rizikom falošne pozitívnych, ako aj falošne negatívnych výsledkov.

Dôkaz špecifických protilátok v krvnom sére je najčastejšie používaná metóda laboratórnej diagnostiky infekcie vyvolanej Chlamydia pneumoniae. Častým problémom býva získať párové vzorky krvného séra a vysoká prevalencia protilátok najmä v dospelej populácii.

Pozitívny nález IgM protilátok sa považuje za dôkaz prebiehajúcej, resp. nedávnej infekcie. V priebehu primárnej infekcie sú protilátky IgM produkované približne po 3 týždňoch od prvých prejavov ochorenia, kým IgG a IgA sa dajú zistiť až po 6 - 8 týždňoch. Avšak pri opakovaných infekciách (reinfekciách), ktoré sú pomerne časté, sa IgM protilátky buď vôbec netvoria alebo len v nízkych hladinách, zatiaľ čo hladiny IgA a IgG protilátok v priebehu 1 - 2 týždňov prudko stúpnu.

Po prekonaní ochorenia začne asi po 2 mesiacoch klesať hladina protilátok IgM a do 4 - 6 mesiacov je nemerateľná. Podobne klesá aj hladina IgA a IgG protilátok, ktoré ale pretrvávajú aj viac ako 3 roky po infekcii, často však vďaka opakovaným infekciám ostáva hladina protilátok dlhodobo stabilne zvýšená.

Dôkaz protilátok nie je vhodný indikátor chronickej infekcie, nelokalizuje a nešpecifikuje ochorenie, i keď pretrvávajúca produkcia IgA protilátok a dlhodobo vysoká hladina IgG protilátok sa môžu považovať za marker chronickej infekcie v korelácii s ďalšími parametrami ochorenia.

V rutinnej praxi sa protilátky proti Chlamydia pneumoniae najčastejšie stanovujú mikroimunofluorescenčným testom (MIF), testom enzýmovej imunoanalýzy (EIA) alebo menej často dôkazom protilátok proti lipopolysacharidovému antigénu v komplement fixačnej reakcii (KFR). Vo vysoko senzitívnom a špecifickom teste MIF sa zisťujú IgA, IgM a IgG protilátky proti elementárnym telieskam chlamýdií. Je ním možné odlíšiť recentnú (súčasnú) infekciu od prekonanej, ako aj primárnu infekciu od reinfekcie. ELISA testy diferencujú IgA, IgM a IgG protilátky proti lipopolysacharidu alebo proti syntetickým peptidom. Ich senzitivita a špecificita je však v porovnaní s MIF o niečo nižšia. V rutinnej praxi sa sérologická diagnostika infekcií C. pneumoniae opiera o semikvantitatívne stanovenie protilátok triedy IgA a IgG.

Výskyt a prenos ochorenia

Chlamydia pneumoniae je výhradne ľudský patogén. Infekcia je rozšírená celosvetovo. Popísané sú epidémie v armáde a u študentov, čo svedčí o jej kvapôčkovom prenose.

Zdrojom infekcie je infikovaný jedinec, ktorý sekrétmi z respiračného traktu prenáša Chlamydia pneumonaie na vnímavého jedinca. Inkubačná lehota na rozdiel od iných patogénnych mikroorganizmov pre respiračný systém trvá jeden až niekoľko týždňov.

V krajinách západnej Európy sa u detí predškolského veku táto infekcia prakticky nevyskytuje, ale po začatí školskej dochádzky jej výskyt prudko stúpa. Prevalencia protilátok u dospelej populácie dosahuje vďaka reinfekciám 40 - 70 %. Infekcie spôsobené Chlamydia pneumoniae sa vyskytujú každoročne, bola však pozorovaná určitá periodicita. Po 2 - 3 ročnom období vysokej incidencie (výskyt naraz prebiehajúcich ochorení) nasleduje 4 - 5 ročné obdobie s nízkym výskytom ochorení.

Klinické príznaky

Klinické príznaky infekcií hornej a dolnej časti respiračného traktu spôsobených Chlamydia pneumoniae sú nešpecifické a neodlišujú sa signifikantne od respiračných infekcií, ktorých vyvolávateľmi sú vírusy a Mycoplasma pneumoniae. Väčšinou sú prejavy infekcie atypické až mierne. Pneumónia zvyčajne nastupuje o 2 - 3 týždne po nešpecifických prejavoch, najčastejšie po rinofaryngitíde. Uzdravenie bez podávania antibiotík je pomalé, kašeľ trvá 1 - 2 mesiace. Vážny, až život ohrozujúci priebeh sa popisuje u pacientov s akútnou leukémiou a s liekmi indukovanou neutropéniou.

Infekcia Chlamydia pneumoniae vyvoláva bunečnú i humorálnu imunitnú odpoveď. Infekcia pľúcnych makrofágov je v akútnom štádiu sprevádzaná zápalovou reakciou s infiltráciou leukocytov.

Prevencia - Očkovanie

Očkovaciia látka proti respiračnej infekcii spôsobenej Chlamydia pneumoniae mie je k dispozícii. Jej príprava je spojená s niekoľkými problémami. Protilátky neposkytujú in vivo dostatočnú ochranu. Účinná vakcína by mala navodiť tvorbu slizničných protilátok, aj  bunkami sprostredkovanú imunitu. Problém predstavuje aj voľba antigénu, nie je jasné, či treba použiť rodovo špecifický antigén, ktorý stimuluje tvorbu protilátok proti všetkým druhom chlamýdií alebo kmeňovo špecifický antigén s omnoho užším spektrom.

V čase zvýšeného výskytu respiračných infekcií je potrebné dôsledné dodržiavanie epidemiologických opatrení na zabránenie šíreniu ochorenia.

Terapia

Chlamýdiové infekcie sa liečia antibiotikami, ale citlivé sú iba retikulárne telieska, elementárne telieska sú voči pôsobeniu antibiotík rezistentné.   Pre dlhý replikačný cyklus a striedanie vývojových štádií krátkodobá ATB terapia infekciu síce potláča, ale neodstraňuje chronickú infekciu. Preto sa odporúča dlhodobá, až trojtýždenná liečba. I po dlhodobej liečbe však chlamýdie môžu prežívať v infikovaných monocytoch. Na liečbu sa používa doxycyklín, azitromycín, erytromycín a levofloxacín. Nesmú sa podávať sulfónamidy, penicilín a ampicilín -   pre ich bakteriostatické pôsobenie, ktoré je často po ukončení liečby sprevádzané  návratom choroby k predošlému stavu s pneumóniou.

Choroby spôsobené Chlamydia trachomatis

Pôvodca ochorenia

Chlamydia trachomatis je malá gramnegatívna baktéria (0.2 - 1μm), obligátny vnútrobunkový energetický parazit, schopný infikovať slizničné povrchy. Na základe proteínov vonkajšej membrány sa rozdeľuje na niekoľko sérovarov.

  • Sérovary A, B, Ba, C - vyvolávajú  očné ochorenie  trachóm,  ktoré  je  rozšírené predovšetkým v Ázii a Afrike a môže viesť až k oslepnutiu.
  • Sérovary D – K vyvolávajú zápaly močového a genitálneho traktu (zápal močovej rúry, pohlavných orgánov, zápaly orgánov v malej panve , mimomaternicové tehotenstvo), novorodenecký zápal pľúc a spojiviek.
  • Sérovary LGV1, LGV2, LGV3 vyvolávajú pohlavné ochorenie nazývane lymphogranuloma venereum.

Definícia

Genitálna chlamydióza je infekcia močového a pohlavného systému, konečníka, nosohltanu, oka a očných spojoviek. Môže prebiehať bez klinických príznakov, ale častejšie sú formy infekcie sprevádzané výtokom.

Forma prenosu

Ochorenie sa prenáša pohlavným stykom - vaginálnym, análnym a orálnym nechráneným kontaktom. Z pohlavných orgánov môže byť infekcia prenesená na iné časti tela (napr. očná spojovka). Nebezpečná je infekcia dieťaťa počas pôrodu, ktorej následkom môžu byť infekcie oka, slepota, infekcie ucha a zápal pľúc.

Zdroj a rezervoár

Infikovaný človek s prejavmi ochorenia aj bez príznakov.

Inkubačná doba

7 – 21 dní

Mechanizmus vyvolania ochorenia

Unikátny dvojfázový vývojový cyklus chlamýdií je odlišný od všetkých ostatných mikroorganizmov. Prechádza niekoľkými transformáciami. Biologicky neaktívne infekčné elementárne teliesko, odolné k faktorom prostredia a k antibiotikám, schopné prežiť mimo organizmu sa z infikovanej osoby dostane k vnímavej hostiteľskej bunke, ktorá ho pohltí. Na rozdiel od procesu typického pre fagocytózu však nie je zneškodnené imunitným systémom, ale po 8-9 hodinách od vstupu do bunky stráca elementárne teliesko dreňovú časť, začína zväčšovať svoj objem a transformuje sa na neinfekčné, avšak metabolicky aktívne neinfekčné retikulárne teliesko, ktoré sa začne v hostiteľskej bunke (v endozóme) rozmnožovať delením. Za 18-20 hodín sa retikulárne telieska začnú opäť premieňať na infekčné elementárne telieska. Na konci rastového cyklu je infikovaná bunka  takmer úplne vyplnená elementárnymi telieskami, čo väčšinou končí roztrhnutím (smrťou) bunky a výsevom infekčných elementárnych teliesok, ktoré infikujú ďalšie vnímavé bunky. Za určitých okolností (nutričný deficit, interferón-gamma, antibiotiká) sa môžu elementárne telieska zmeniť na zväčšené atypické aberantné chlamydiálne formy tzv. kryptické telieska. Tieto aberantné formy sú schopné prežívať vo vnútri hostiteľskej bunky rôzne dlhý čas, čím spôsobujú chronickú perzistentnú (pretrvávajúcu) infekciu.

Primárne postihované systémy

Močovo-pohlavný systém, oči, u novorodencov pľúca.

Geografický výskyt

Ochorenie sa vyskytuje na celom svete.

Klinické príznaky

U mužov sa primárne chlamýdiové infekcie vyskytujú vo forme uretritídy (zápal močovej trubice), asi v 3% dochádza k veľmi bolestivej epididymitíde (zápal nadsemenníkov) a k prostatitíde (zápalové ochorenie prostaty). Dochádza taktiež k poškodeniu spermií (zníženie ich počtu a kvality), čo môže viesť k mužskej neplodnosti. Infekcia tiež môže byť sprevádzaná bolestivým zápalom niektorého z veľkých kĺbov. Približne dve tretiny infekcií u žien prebiehajú bezpríznakovo. Často je prítomná sekrécia hnisavého cervikálneho hlienu. Nebezpečné sú následky neliečenej chlamýdiovej infekcie, ako sú bolestivé zápalové ochorenia panvových orgánov so zjazvením vajcovodov, močovej rúry. Ich následkom dochádza k neplodnosti a k mimomaternicovej gravidite, potratom alebo k predčasnému pôrodu. Pri prechode plodu pôrodným kanálom je u detí infikovaných matiek veľké riziko získania novorodeneckého zápalu spojoviek a chlamýdiového zápalu pľúc. U mladých mužov, výnimočne u žien sa môže vyvinúť Reiterov syndróm charakteristický troma základnými príznakmi – zápal kĺbov (artritída), zápal močovej trubice (uretritída) a zápal spojoviek (konjuktivitída).

Laboratórna diagnostika

Základnou metódou pre diagnostiku infekcia Chlamydia trachomatis je priamy dôkaz DNA metódou PCR, čo je v súlade i s odporúčaniami WHO. Mnohé súpravy umožňujú súčasnú analýzu nukleovej kyseliny C. trachomatisN. gonorrhoeae z jednej vzorky. Odber materiálu je realizovaný z miest predpokladaného výskytu infekčného agens. Sú to predovšetkým vzorky: ster z cervixu, z uretry, LBC (liquid based cytology) a vhodným materiálom je i moč, avšak vo väčšine prípadov s nižšou citlivosťou. Pri suspektnej infekcii vyšších častí urogenitálneho traktu sa u žien odoberá tekutina z Douglasovho priestoru, u mužov ejakulát. V závislosti od sexuálnych praktík sa pri faryngitíde odoberá výter z hltanu, pri proktitíde výter z rekta a pri konjuktivitíde výter zo spojovkového vaku, u novorodenca BAL, aspirát, likvor. V prípade sterov resp. výterov je dôležité tampón vložiť buď do skúmavky bez transportného média, alebo odber realizovať špeciálnou odberovou súpravou, ktorá obsahuje vhodné transportné médium. Odobratý materiál je potrebné uskladňovať a transportovať podľa odporúčania laboratória.

Kultivačné vyšetrenie je  náročné a zdĺhavé a v praxi sa takmer nevyužíva.

V obmedzenej miere sa vzhľadom na nižšiu citlivosť a špecifickosť používajú testy na dôkaz antigénu pôvodcu ochorenia. Využívajú sa buď špecifické monoklonálne protilátky na dôkaz elementárneho telieska Chlamydia trachomatis (imunofluorescenčná mikroskopia, imunochromatografické metódy) alebo dôkaz lipopolysacharidového antigénu v teste ELISA.

Analýza protilátok má len pomocný charakter, nakoľko infekcia sa nemusí prejaviť v systémovej odpovedi organizmu a produkcia protilátok môže byť len lokálna. Stanovenie protilátok nadobúda význam v prípade dlhotrvajúcich ťažkostí. V rutinnej praxi sa protilátky proti Chlamydia trachomatis najčastejšie stanovujú vysoko senzitívnym a špecifickým mikroimunofluorescenčným testom (MIF) alebo dostatočne špecifickou a senzitívnou metódou ELISA.  Detegujú sa IgA a IgG protilátky proti elementárnym telieskam chlamýdií.

Terapia

Chlamýdiové infekcie sú liečiteľné antibiotikami. Liečba je dlhodobá, až trojtýždenná i  po nej však chlamýdie môžu prežívať v infikovaných bielych krvinkách. Základná podmienka úspešnosti terapie je liečba oboch resp. všetkých sexuálnych partnerov.

Prevencia

Ako pri všetkých pohlavne prenosných ochoreniach je najúčinnejšie dodržiavanie zásad bezpečného pohlavného styku, osobná hygiena, vyhľadanie lekára pri akýchkoľvek ťažkostiach a dôsledná liečba infekcie.

Aktívna imunizácia

Očkovanie proti chlamýdiovej infekcii zatiaľ nie je dostupné.

Imunita po prekonaní ochorenia

Chlamýdiová infekcia vyvoláva bunkovú aj protilátkovú imunitnú odpoveď, ochrana však nie je dlhodobá, preto sú možné opakované infekcie.

Ochorenia vyvolané Chlamydia psittaci

Chlamydia psittaci je zvierací patogén prenosný na človeka. Je pôvodcom ochorenia psitakóza (ornitóza) a môže byť v perí, exkrementoch, krvi a tkanivách infikovaných jedincov. Vstupnom bránou infekcie je dýchací systém. Človek sa najčastejšie infikuje vdýchnutím prachu kontaminovaného vysušenými exkrementami vtákov. Ochorenie je sprevádzané vysokou horúčkou, bolesťami hlavy, svalov, kĺbov a suchým kašľom a môže vyústiť až do pneumónie.

Sérologická diagnostika je málo informatívna. U nás využívame metódu MIF s antigénmi MOMP (Major Outer Membrane Protein, t. j. hlavný proteín vonkajšej membrány) C. psittaci, C. pneumoniae, C. trachomatis, ktorá je v súčasnosti z dostupných sérologických metód najcitlivejšia.

Vyšetrovaný materiál

Venózna zrazená krv, sérum.

Pokyny k odberu

Krv odoberať asepticky v množstve 5 až 7 ml z vena cubiti do odberovej súpravy určenej na odber a transport krvi s aktivátorom zrážania. Po odbere skúmavky jemne niekoľkokrát premiešať. Odobratú krv je vhodné nechať stáť pri izbovej teplote (18 – 24oC) 60 – 120 min.; ak je potrebný dlhší čas, musíme vzorku skladovať aj transportovať pri teplote 2 až 8 ºC (chladničková teplota). Pokiaľ je čas transportu vzorky do laboratória dlhší ako 24-48 hod., je potrebné sérum separovať od krvných elementov (krvného koláča) centrifugáciou 10 min. pri 1000–1300 g a do laboratória zaslať iba asepticky odobraté sérum. Sérum uskladňovať do transportu pri teplote 2 až 8 ºC, a to cca 3-5 dní, potom je potrebné ho zmraziť pri teplote -18°C až -24°C (v takom prípade na žiadanke uviesť, že materiál bol zmrazený a dátum zmrazenia). Sérum musí byť do laboratória prepravované zmrazené. Opakované zmrazenie séra po rozmrazení je neprípustné.